ゼストリル錠の効果と副作用【降圧剤】

ゼストリル錠(一般名:リシノプリル水和物)は1991年に発売された降圧剤(血圧を下げるお薬)で、ACE阻害薬という種類に属します。

ACE阻害薬は、単に血圧を下げるだけでのお薬ではありません。心臓や腎臓を保護したり、糖尿病を改善させたりといった付加的な作用があります。

上手に使えば1剤で複数の効果が期待できます。お薬の作用をしっかりと熟知すれば非常に頼もしいお薬だと言えるでしょう。

血圧を下げる降圧剤にも多くの種類があります。その中でゼストリルはどんな特徴のある降圧剤で、どんな患者さんに向いているお薬なのでしょうか。

ゼストリル錠の効果や特徴についてみていきましょう。

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1.ゼストリル錠の特徴

まずはゼストリル錠というお薬の特徴について説明します。

ゼストリルは「ACE阻害薬」という種類の降圧剤になります。ACE阻害薬はその名の通り、ACE(アンジオテンシン変換酵素)という酵素のはたらきをブロックすることで血圧を下げるお薬になります。

ACEはアンジオテンシンⅠという物質をアンジオテンシンⅡという物質に変えるはたらきがあります。アンジオテンシンⅡは血圧を上げる作用があるため、ACEがブロックされるとアンジオテンシンⅡが少なくなり、血圧が下がるのです。

ACE阻害薬はゼストリル以外にもいくつかありますが、まずは降圧剤の中でのACE阻害薬の特徴について紹介します。

【ACE阻害薬の特徴】
・血圧を下げる力(降圧力)は中程度
・臓器保護作用があり心不全・腎不全にも用いられる
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が生じる事があるが、逆手にとって誤嚥予防に用いられることも

ACE阻害薬は降圧剤に属し、血圧を下げるはたらきを狙って投与されます。しかしそれ以外にも付加的な効果があるのが特徴です。

単純に「血圧を下げる力」だけを見れば、カルシウム拮抗薬などより効果が強い降圧剤もあります。しかしACE阻害薬は血圧を下げる作用以外にもいくつかの作用があるのです。

その1つが「臓器保護作用」です。ACE阻害薬は心臓や腎臓を保護してくれる作用が確認されています。

血圧が高いと心臓や腎臓にもダメージを与えます。血液は心臓から血管を通って全身の臓器に送られるわけですから、血管が硬くなって血圧が上がれば心臓の負荷が上がり、心臓も痛みやすくなります。

また腎臓は血液から老廃物を取り出し尿を作るはたらきがあります。血管が硬くなっている高血圧の方では、尿を作るのも負荷がかかるようになり腎臓も痛みやすくなります。

このように血圧が高い方というのは、心臓や腎臓といった臓器にもリスクが生じるため、臓器保護作用を持つACE阻害薬は高血圧による全身へのダメージをより広く守ってくれるお薬だと言えます。

更にACE阻害薬は、インスリンの効きを増強させるはたらきがある事が報告されています。インスリンは血糖値を下げるホルモンですので、インスリンが増強されれば糖尿病の改善も期待できます。

ACE阻害薬に特徴的な副作用としては、「空咳」があります。これはACEをブロックするとサブスタンスPという物質が増えるためだと考えられています。人によっては困る副作用でありますが、この副作用を逆手に取って「誤嚥の予防」に用いることもあります。

高齢者では食べ物を飲み込む力(嚥下能)が低下してしまい、食べたものが食道ではなく気管にあやまって入ってしまうという事が起こり得ます。これを「誤嚥」と言い、誤嚥を起こすと肺に異物が入るため誤嚥による肺炎(誤嚥性肺炎)を引き起こしてしまいます。

誤嚥はサブスタンスPが減ることで咳反射が生じにくくなると起こりやすくなります。サブスタンスPが増えると咳は生じやすくなりますが、誤嚥は起こしにくくなるのです。

元々、咳というのは気管に入った異物を追い出す行為である事を考えれば、これは当然と言えるでしょう。

この作用を利用してACE阻害薬は誤嚥予防に用いられる事もあるのです。

では次にACE阻害薬の中でのゼストリルの特徴を紹介します。

・作用時間が長く、1日1回の服用で効果が持続する
・心不全に対して保険適応がある

ACE阻害薬の中でのゼストリルの最大の特徴は、1日1回の服用で24時間効果が持続することです。1日に何回もお薬を飲むのは手間になりますので、これはゼストリルの大きなメリットと言えます。

多くの場合、血圧は急いで下げる必要はありません。ゆっくりと確実に下げていくものです。また血圧は一日を通してしっかりと下げる事が望ましいため、降圧薬もゆっくり長く効く事が望まれます。

またACE阻害薬は心臓を保護する作用があるため、心不全の方に用いられることが多いのですが、ACE阻害薬の中でもゼストリルは心不全に対する効果がしっかりと確認されています。

以上からゼストリルの特徴を挙げると次のようになります。

【ゼストリルの特徴】

・中等度の血圧を下げる作用がある
・心臓・腎臓などの臓器保護作用がある
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が起こり得るが、これが誤嚥の予防になる事もある
・作用時間が長く、1日1回の服用で効果が持続する
・心不全に対して保険適応がある

2.ゼストリル錠はどんな疾患に用いるのか

ゼストリルはどのような疾患に用いられるのでしょうか。添付文書には次のように記載されています。

【効能又は効果】

1.高血圧症

2.下記の状態で、ジギタリス製剤、利尿剤等の基礎治療剤を投与しても十分な効果が認められない場合

慢性心不全(軽症~中等症)

ゼストリルは降圧剤ですので、「高血圧症」の患者さんに用います。

またゼストリルは心不全に対する効果も検証されており、心不全患者さんへの適応もあります。保険適応上は、「ジギタリスや利尿剤」といった他の心不全の治療薬を使っている方にしか使えない事となっていますが、医学的には心不全に第一選択薬として用いても問題ありません。

実際に心不全の治療ガイドラインではACE阻害薬の使用は第一選択(まず最初に考慮されるべき薬物療法)となっています。

ゼストリルの高血圧症に対する総合的な有効率は、73.5%と報告されています。

内訳としては、

  • 軽~中等症の本態性高血圧症に対する単剤での有効率は72.0%
  • 軽~中等症の本態性高血圧症に対する他剤併用での有効率は74.2%
  • 腎障害を伴う高血圧症に対する有効率は79.1%
  • 重症高血圧に対する有効率は87.7%

となっています。

(なお「有効」とされるのは、平均血圧で13mmHg以上下降したか、149/89以下に下降した例になります)

本態性高血圧というのは原因が特定されていない高血圧の事で、一般的に言われる高血圧の事です。本態性でない高血圧は「二次性高血圧」と呼ばれ、これは何らかの原因があって二次的に血圧が上がっているような状態を指します。これにはお薬の副作用による血圧上昇、ホルモン値の異常による高血圧(原発性アルドステロン症など)があります。

本態性高血圧のほとんどは単一の原因ではなく、喫煙や食生活の乱れ、運動習慣の低下などが続く事による全身の血管の動脈硬化によって生じます。

また慢性心不全に対する改善率は43.5%と報告されています。

ゼストリルをはじめとしたACE阻害薬は単なる高血圧に使うのではなく、

  • 心肥大を合併した高血圧症
  • 腎機能障害を合併した高血圧症
  • 糖尿病を合併した高血圧症
  • 誤嚥しやすい方に合併した高血圧症

に用いることによって、1剤で複数の効果を得る事が出来ます。

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3.ゼストリル錠にはどのような作用があるのか

ゼストリルは具体的にどのような作用を有しているのでしょうか。

ゼストリルの作用機序について紹介します。

Ⅰ.降圧作用

ゼストリルは降圧剤であり、主となる作用は血圧を下げる作用になります。

ではゼストリルはどのように血圧を下げてくれるのでしょうか。

私たちの身体の中には、血圧を上げる仕組みがいくつかあります。その1つに「RAA系」と呼ばれる体内システムがあります(RAA系とは「レニン-アンジオテンシン-アルドステロン」の略です)。

RAA系は本来、血圧が低くなりすぎてしまった時に血圧を上げるシステムです。RAA系は「腎臓に流れてくる血流量」を元に全身の血圧を推測し、血圧をコントロールするシステムになります。

腎臓は血液から老廃物を取り出して尿を作る臓器ですが、ここに「傍糸球体装置」というものがあります。傍糸球体装置は腎臓に流れてくる血液が少なくなると「血圧が低くなっている!」と判断して「レニン」という物質を放出します。

レニンはアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンⅠという物質に変えるはたらきがあります。

更にアンジオテンシンⅠはACEという酵素によってアンジオテンシンⅡになります。

アンジオテンシンⅡは、血管を収縮させて血圧を上げるはたらきがあります。また副腎という臓器に作用して、アルドステロンというホルモンを分泌させます。

アルドステロンは血液中にナトリウムを増やします(詳しく言うと、尿として捨てる予定だったナトリウムを体内に再吸収します)。血液中のナトリウムが増えると血液の浸透圧が上がるため、ナトリウムにつられて水分も血液中に引き込まれていきます。これにより血液量が増えて血圧も上がるという仕組みです。

通常であればこのRAA系は、血圧が低くなった時だけ作動します。しかし血圧が高い状態が持続している方は、このRAA系のスイッチが不良になってしまい、普段からRAA系システムが作動してしまっていることがあります。

ゼストリルはACEのはたらきをブロックし、アンジオテンシンⅡが作られないようにします。血圧を上げる物質であるアンジオテンシンⅡが少なくなるため、血圧が下がるというわけです。

また、ACEをブロックするとキニナーゼⅡという物質の産生も抑える事が分かっています。キニナーゼⅡはブラジキニンという物質の分解を抑えるため、キニナーゼⅡが減ると、ブラジキニンも減ります。

ブラジキニンも血圧を上げる作用があるため、この作用も降圧作用に貢献していると考えられています。

Ⅱ.臓器保護作用

ゼストリルには臓器保護作用があります。

具体的には心臓・腎臓や脳に対して、これらの臓器が傷付くのを防いでくれるのです。

心臓が傷んでしまい、十分に機能できなくなる状態を「心不全」と呼びます。高血圧は心不全のリスクになるため、ゼストリルの降圧作用はそれ自体が心保護作用になります。

またそれ以外にも先ほど説明したRAA系の「アンジオテンシンⅡ」は心筋の線維化(リモデリング)を促進し、これも心臓の力を弱める原因となります。

ゼストリルはアンジオテンシンⅡの産生量を少なくしてくれるため、これも心保護作用になります。またアンジオテンシンⅡが減る事によりアルドステロンも減るため、これにより体内の余分な水分が減り、心臓への負担も軽減します。

実際、ゼストリルは心不全の患者さんにおいて呼吸困難や疲労感、浮腫などの自覚症状を改善させることが報告されています。

また腎臓に対しても同様です。腎臓が傷んでしまい、十分に機能できなくなる状態は「腎不全」と呼ばれ、これも高血圧が発症リスクになるため、ゼストリルの降圧作用はそれ自体が腎保護作用になります。

アンジオテンシンは腎臓の線維化も促進し、これも腎不全の原因になるのですが、ゼストリルは同様の機序で腎臓の線維化を抑え、腎保護作用を発揮します。

Ⅲ.血糖改善作用

ゼストリルには血糖値を改善させる作用があります。

その作用は強くはないため単独で糖尿病の治療に用いられる事はありませんが、高血圧に糖尿病を合併しているような場合では1剤で複数の作用を期待できます。

血糖を改善させる作用はゼストリルがアンジオテンシンⅡの産生を抑制するためだと考えられています。アンジオテンシンⅡはインスリンのはたらきを弱める事で、血液中の血糖が筋肉などの組織に取り込まれにくくします。

ACE阻害薬はACEをブロックすることでアンジオテンシンⅡを減らすため、インスリンの作用が減弱されにくくなり、これが血糖改善になるのです。

またACE阻害薬はブラジキニンという物質を増やす作用があります。ブラジキニンは血液中の血糖を筋肉などの組織に取り込むはたらきがあるため、これも血糖改善作用に貢献しています。

Ⅳ.咳反射の亢進

ゼストリルはACEをブロックする事でサブスタンスPという物質を増やします。

サブスタンスPは咳反射を亢進させる物質です。そのためACE阻害薬は咳が出やすくなるという副作用が生じることがあります。

一方で咳というのは気管に異物が入らないように気管や肺を守るはたらきがあります。特に高齢者では食物を飲み込む力(嚥下能)が弱ってしまい、食道ではなく気管に食べ物が入ってしまうことがあります(これを誤嚥と呼びます)。

ゼストリルはACEを阻害して咳反射を亢進させることにより、この誤嚥を起こす頻度を減らす効果があるのではと考えられており、しばしば誤嚥リスクの高い方に投与されます。

ゼストリルをはじめとしたACE阻害薬の誤嚥予防効果は強いものではありませんが、誤嚥は誤嚥性肺炎を引き起こし命に関わる事もあるため、その頻度を少しでも減らせることは意味のある事です。

4.ゼストリル錠の副作用

ゼストリルの副作用はどのようなものがあるのでしょうか。またゼストリルは安全はお薬なのでしょうか、それとも副作用が多いお薬なのでしょうか。

全体的な印象としてゼストリルをはじめとしたACE阻害薬は安全性が高いお薬です。適正に使用していれば重篤な副作用に出会うことはほとんどありません。

ゼストリルの副作用発生率は、高血圧症への使用の場合は約6.54%、慢性心不全への使用の場合は18.69%と報告されています。

生じうる副作用としては、

  • 咽頭部違和感
  • めまい、ふらつき
  • 頭痛
  • 血圧低下

などが報告されています。

咳嗽や喉の違和感はACE阻害薬がサブスタンスPを増やす事によって生じる副作用で、ACE阻害薬に共通する副作用になります。

頭痛や血圧低下はゼストリルは血圧を下げてしまうことによって生じる症状です。

また血液検査値の異常の報告もあり、

  • AST、ALT上昇
  • BUN、クレアチニン上昇
  • カリウム上昇
  • 貧血

などが挙げられます。

ゼストリルは「アルドステロン」というホルモンのはたらきを弱めますが、アルドステロンは本来、体内のナトリウムを増やし、その代り体内のカリウムを減らすはたらきがあります(ナトリウムを尿から再吸収し、カリウムを尿に排泄します)。

ゼストリルはこの作用を止めてしまうため、体内のカリウムが増えすぎてしまうことがあるのです。

そのためACE阻害薬を長期間副作用されている方は定期的に血液検査などで肝機能、腎機能、電解質(カリウムなど)をチェックしておくことが望ましいでしょう。

稀ですが重篤な副作用として

  • 血管浮腫
  • 急性腎不全
  • 高カリウム血症
  • 膵炎
  • 中毒性表皮壊死融解症(TEN)、皮膚粘膜眼症候群(SJS)
  • 天疱瘡様症状
  • 溶血性貧血、血小板減少
  • 肝機能障害、黄疸
  • 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)

などが報告されています。

また、ゼストリルは次の状態の方には禁忌(使用してはダメ)となっています。

  • ゼストリルの成分に対し過敏症の既往歴のある方
  • 血管浮腫の既往歴のある方(血管浮腫による呼吸困難が出現する可能性がある)
  • デキストラン硫酸固定化セルロース、トリプトファン固定化ポリビニルアルコール又はポリエチレンテレフタレートを用いた吸着器によるアフェレーシスを施行中の方(ブラジキニンの蓄積によりアフナフィラキシーが生じる可能性がある)
  • アクリロニトリルメタリルスルホン酸ナトリウム膜(AN69®)を用いた血液透析施行中の方(透析中にアナフィラキシーを起こす可能性がある)
  • 妊婦又は妊娠している可能性のある方
  • ラジレスを投与中の糖尿病の方(非致死性脳卒中、腎機 能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスクが高まる可能性がある)

妊婦さんに投与できないのは、妊娠中期及び末期にACE阻害薬を投与された際に、羊水過少症、胎児・新生児の死亡、新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋の形成不全及び羊水過少症によると推測される四肢の拘縮、頭蓋顔面の変形などが現れたとの報告があるためです。

難しい用語を並べましたが、要するにACE阻害薬を妊娠中に服用すると赤ちゃんに奇形が生じる確率が上がってしまうため、使用する事が出来ないという事です。

また糖尿病患者さんがラジレスとACE阻害薬は併用すると非致死性脳卒中、腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスク増加が報告されています。

ただしラジレスとの併用に関しては、どうしても他の降圧剤で治療できない高血圧症の方に限り、慎重に用いることは認められています。

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5.ゼストリルの用法・用量と剤形

ゼストリルは、

ゼストリル錠 5mg
ゼストリル錠 10mg
ゼストリル錠 20mg

の3剤形があります。

ゼストリルの使い方は、

【高血圧症に用いる場合】

通常、成人には10~20mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ただし重症高血圧症又は腎障害を伴う高血圧症の患者では5mgから投与を開始することが望ましい。

通常、6歳以上の小児には、0.07mg/kgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。

【慢性心不全(軽症~中等症)に用いる場合】

本剤はジギタリス製剤、利尿剤等の基礎治療剤と併用すること。

通常、成人には5~10mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。ただし、腎障害を伴う患者では初回用量として2.5mgから投与を開始することが望ましい。

と書かれています。

ただし血清クレアチニン値が3を超えるような腎障害のある方は、減量するか投与間隔を伸ばすこと、小児に投与する際は1日20mgを超えないことが推奨されています。

ゼストリルは作用の持続時間が長く、服用後約24時間にわたって効果が持続すると考えられています。1日を通して確実に血圧を下げてくれるのはゼストリルのメリットの1つです。

ちなみにゼストリルを服薬してからどれくらいで効果を判定すれば良いのでしょうか。これは明確に決まっているわけではありませんが、通常2週間程度で効果は現れはじめます。しっかりとした効果を判定するには「約1カ月」程度を考えます。

6.ゼストリル錠が向いている人は

以上から考えて、ゼストリルが向いている人はどんな人なのかを考えてみましょう。

ゼストリルの特徴をおさらいすると、

・中等度の血圧を下げる作用がある
・心臓・腎臓などの臓器保護作用がある(特に心不全への報告が豊富)
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が起こり得るが、これが誤嚥の予防になる事もある
・作用時間が長く、1日1回の服用で効果が持続する
・心不全に対して保険適応がある

というものでした。

ゼストリルは1日1回で効果が24時間持続し、心不全に対する保険適応もあるため、特に心不全を合併した高血圧症の患者さんに適したお薬です。

発売当時(1991年)に最も作用持続時間が長いと考えられていたのは「レニベース」でしたが、それよりも作用時間が長いというのが売りの1つでした。

最近ではARBなどのより新しい降圧剤によって、ゼストリルのようなACE阻害薬が処方されることが少なくなりましたが、どんな場合もARBの方が優れているという事はありません。

ARBはACE阻害薬と比べて空咳が生じにくいなどのメリットもありますが、一方で薬価が高いというデメリットもあります。また心筋リモデリングの抑制効果はARBよりもACE阻害薬の方が優れているという報告もあります。

古いお薬ではありますが、正しく使えば現在でも十分な効果を期待できるお薬なのです。

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