クロミプラミンの効果と副作用【抗うつ剤】

クロミプラミンは、1973年から発売されている抗うつ剤です。

商品名は「アナフラニール」で、主にうつ病や不安障害、強迫性障害の方に用いられています。

抗うつ剤の中でも「三環系抗うつ剤」という種類に属し、これは抗うつ剤の中でも一番古い抗うつ剤になります。

強力な効果を持つのが三環系抗うつ剤のメリットですが、一方で副作用も強力であるため、現在では難治性うつ病などの限られた疾患にのみ用いられるお薬となっています。

抗うつ剤にもたくさんの種類がありますが、それぞれの特徴やメリット・デメリットというのはなかなか分かりにくいものです。

クロミプラミンはどのような特徴のあるお薬でどのような患者さんに向いているお薬なのでしょうか。

ここではクロミプラミンの特徴や効果・副作用を紹介していきます。

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1.クロミプラミンの特徴

まずはクロミプラミンの全体的な特徴を紹介します。

クロミプラミンは三環系抗うつ剤に属し、強い抗うつ作用・抗不安作用を持ちます。しかし副作用も多く、現在では限られた症例(難治性など)にのみ用いられています。

三環系抗うつ剤の中では特にセロトニンを増やす作用に優れます。

クロミプラミンは「三環系抗うつ剤」に属する抗うつ剤になります。

三環系抗うつ剤は、一番最初に開発された抗うつ剤です。その効果はしっかりしているものの副作用も多いため、気軽に処方してよいお薬ではありません。

副作用の頻度が多いだけでなく、時に悪性症候群や重篤な不整脈、イレウスや尿閉といった重篤な状態になりうる危険な副作用が生じてしまうこともあります。

現在では、新規抗うつ剤(SSRI、SNRI、NaSSAなど)と呼ばれる安全性の高い抗うつ剤が揃ってきたため、三環系抗うつ剤はこれらの安全性の高い抗うつ剤では効果不十分であった場合などに限って用いられています。

三環系抗うつ剤にもいくつかの種類がありますが、その中でクロミプラミンは「セロトニンを増やす力に優れる」抗うつ剤になります。

セロトニンは主に「落ち込み」や「不安」といった感情に関係していると考えられており、これらの症状が前景に立っている患者さんには良い適応となります。

また点滴製剤があるというのもクロミプラミンのメリットです。実は点滴できる抗うつ剤というのはクロミプラミン以外にはなく、これはしばしば重宝します。

重症のうつ病の方などでは「そもそも抗うつ剤を飲んでくれない・飲めない」という事もあります。このような場合でも点滴であれば投与する事が可能です。

以上からクロミプラミンの特徴として次のような点が挙げられます。

【クロミプラミンの特徴】

・三環系抗うつ剤に属し、抗うつ作用・抗不安作用は強い
・三環系抗うつ剤の中では、特にセロトニンを増やす作用に優れる
・セロトニンを優位に増やすため、落ち込みや不安の改善に適している
・点滴製剤がある数少ない抗うつ剤である
・古い抗うつ剤のため副作用も多めであり、時に重篤な副作用も生じうる

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2.クロミプラミンはどのような疾患に用いるのか

クロミプラミンはどのような疾患に用いられるのでしょうか。商品名「アナフラニール」の添付文書には次のように記載されています。

【効能又は効果】

・精神科領域におけるうつ病・うつ状態
・遺尿症
・ナルコレプシーに伴う情動脱力発作

実際の臨床ではうつ病・うつ状態をはじめ、不安障害圏の疾患(パニック障害、社交不安障害、全般性不安障害など)、強迫性障害などにも用いられています。

クロミプラミンは、特にセロトニンを増やす作用に優れますが、セロトニンは落ち込みや不安を改善させると考えられています。そのため落ち込みが生じるうつ病・うつ状態だけでなく、不安が生じる不安障害圏の疾患にも用いられているのです。

特に強い不安が生じる「強迫性障害」に対しては、強力にセロトニンを増やしてくれるクロミプラミンはしばしば用いられます。

ただしクロミプラミンは安易に使って良い抗うつ剤ではありません。クロミプラミンをはじめとした三環系抗うつ剤は古いお薬であるため副作用が多く、時に重篤な副作用も生じる可能性があります。そのため、その投与の適応は慎重に判断され、難治性などやむを得ない場合に限られます。

またアナフラニールの【効果又は効能】の但し書きとして次のようにも書かれています。

【効能・効果に関連する使用上の注意】

抗うつ剤の投与により、24 歳以下の患者で、自殺念慮、自殺企図のリスクが増加するとの報告があるため、本剤の投与にあたっては、リスクとベネフィットを考慮すること。

これはクロミプラミンに限った注意事項ではなく、抗うつ剤全般に共通する注意事項になります。

抗うつ剤の未成年・若年者への有効性は確立しておらず、十分な効果が得られないという報告も少なくありません。更に未成年・若年者への投与は気分を変に上げてしまう事によって自殺を引き起こすリスクも指摘されており、とりわけ安易に用いるべきではありません。

未成年や若年者へ抗うつ剤を絶対に使ってはいけないというわけではありません。実際は使わざるを得ないケースもあるのですが、安易に使ってはいけず、使用はどうしても必要な時に限るべきになります。

ちなみにクロミプラミンはうつ病・うつ状態以外にも「遺尿症」「ナルコレプシー」にも適応を持っています。

クロミプラミンをこれらの疾患に使用する頻度は多くはありませんが、これらの疾患について簡単に説明します。

遺尿症というのは、いわゆる「おねしょ」の事です。

三環系抗うつ剤は、

  • 抗コリン作用(おしっこを出にくくする作用)
  • 尿意覚醒を促進する作用(夜に尿意を感じて起きやすくする作用)
  • 尿量減少作用

などが報告されており、この作用を利用して遺尿症に用いられる事があります。

三環系抗うつ剤は確かに夜尿症に有効ですが、前述した副作用の問題や未成年への安全性の問題がありますので、その使用は慎重を期すべきになります。

またナルコレプシーというのは、突然に眠気の発作が襲ってくる疾患です。別名、「眠り病」とも呼ばれています。

特徴的な症状として、

  • 睡眠発作(突然眠気がきて眠ってしまう)
  • 情動脱力発作(笑う・怒るなどの情動が激しくなった時に脱力してしまう)
  • 入眠時幻覚(眠りに入った後に幻覚をみる)
  • 睡眠時麻痺(いわゆる金縛りのこと)

などがあります。

ナルコレプシーはオレキシンという物質の欠乏が原因だと考えられています。オレキシンが欠乏する事で睡眠リズムが不安定となり、睡眠中のレム睡眠時間が異常に増えます。

クロミプラミンのような三環系抗うつ剤はレム睡眠を強力に抑制する作用があるため、ナルコレプシーの諸症状に有効なことがあるのです。

3.クロミプラミンにはどのような作用があるのか

クロミプラミンは主にうつ病や不安障害の治療薬として用いられていますが、どのような作用機序を持ったお薬なのでしょうか。

うつ病や不安障害の発症には脳内の「モノアミン」という物質が関わっていると考えられています。モノアミンは気分に関係している物質で、「セロトニン」「ノルアドレナリン」「ドーパミン」などがあります。

クロミプラミンはモノアミンの中でも特に「セロトニン」を増やす作用を持ちます。濃度を上げることで、これらの疾患を改善させます。

モノアミンのそれぞれのはたらきとして、

  • セロトニンは、落ち込みや不安を改善させる
  • ノルアドレナリンは意欲や気力を改善させる
  • ドーパミンは快楽・楽しみを改善させる

作用があると考えられています。

クロミプラミンは、脳内のモノアミンの濃度を増やし、中でも特にセロトニンの濃度を増やします。これによって主に落ち込みや不安といった感情を改善させる事が出来るのです。

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4.クロミプラミンの副作用

クロミプラミンにはどのような副作用があるのでしょうか。またその頻度はどのくらいなのでしょうか。

クロミプラミンをはじめとした三環系抗うつ剤の副作用の特徴として、

  • 副作用が多めである
  • 時に重篤な副作用が起こり得る

という事は覚えておかないといけません。

この理由から、現在では三環系抗うつ剤はやむを得ない症例以外では用いられないようになっています。

クロミプラミンの副作用発生率は34.3%と報告されています。

生じうる副作用としては、

  • 抗コリン作用(口渇、便秘、排尿困難など)
  • 吐き気
  • 眠気、ふらつき

などが挙げられます。

抗コリン作用というのは、抗うつ剤がアセチルコリンという物質のはたらきをブロックするために生じる副作用で、

  • 口渇(口が渇く)
  • 便秘
  • 排尿困難(おしっこがでにくくなる)

などが生じます。ひどい場合だと尿閉(おしっこが全くでなくなる)となってしまう事もあります。

また、

  • 食欲低下
  • 吐き気

といった胃腸系の副作用が生じることもあります。これは胃腸に存在するセロトニン受容体に抗うつ剤が作用してしまうために生じると考えられています。

  • 眠気
  • ふらつき

といった副作用は、抗うつ剤の持つヒスタミンのはたらきをブロックしてしまう作用(抗ヒスタミン作用)によるものです。

また、クロミプラミンをはじめとした三環系抗うつ剤は、時に重篤な副作用が生じる可能性があります。

具体的には、

  • 悪性症候群
  • 重篤な不整脈(心室頻拍、心室細動)
  • セロトニン症候群
  • てんかん発作
  • 麻痺性イレウス

などがあります。

これらの副作用のリスクから、クロミプラミンは下記に該当するような方は絶対に使用してはいけない(禁忌)となっています。

  • 緑内障の方(抗コリン作用で眼圧が上がるため)
  • 心筋梗塞直後の方(重篤な不整脈が起こりやすくなるため)
  • 尿閉の方(抗コリン作用で尿閉が強まるため)
  • QT 延長症候群の方(重篤な不整脈が起こりやすくなるため)

5.クロミプラミンの用法・用量と剤形

クロミプラミンは「アナフラニール」として次の剤型が発売されています。

アナフラニール錠 10mg
アナフラニール錠 25mg
アナフラニール点滴 25mg

錠剤が2種類、点滴が1種類があります。

クロミプラミンの剤型上の特徴は、「点滴製剤がある」という点です。実は点滴製剤がある抗うつ剤というのは少ないのです。

点滴は経口投与よりも高い効果が得られやすいだけでなく、即効性も期待できます。また投与経路的に、飲み薬を服用できない方や服用する気力すらない方にも投与することができます。

安易に使っていいものではありませんが、抗うつ剤の「切り札」としてクロミプラミンの点滴は重宝されている面があります。

6.クロミプラミンが向いている人は?

以上からみて、クロミプラミンが向いているのはどのような方になるのでしょうか。

クロミプラミンの特徴をおさらいすると、

【クロミプラミンの特徴】

・三環系抗うつ剤に属し、抗うつ作用・抗不安作用は強い
・三環系抗うつ剤の中では、特にセロトニンを増やす作用に優れる
・セロトニンを優位に増やすため、落ち込みや不安の改善に適している
・点滴製剤がある数少ない抗うつ剤である
・古い抗うつ剤のため副作用も多めであり、時に重篤な副作用も生じうる

といったものがありました。

現在、うつ病や不安障害の治療には、

  • SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
  • SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)
  • NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬)

といった安全性の高い「新規抗うつ剤」が用いられることが一般的です。

クロミプラミンのような三環系抗うつ剤は、安全性はこれらの抗うつ剤より劣るため、うつ病・不安障害の治療において最初から用いられることはありません。

クロミプラミンが検討されるのは、

  • SSRI、SNRI、NaSSAなどでは十分な改善が得られない場合
  • SSRI、SNRI、NaSSAなどがやむを得ない事情で使えない場合

などに限られます。

またクロミプラミンは三環系抗うつ剤の中で特にセロトニンを増やす作用に優れます。セロトニンは落ち込みや不安に関係すると考えられているため、これらの症状が前景に立つような方にも適しています。

以上から、安全性の高い新規抗うつ剤では効果不十分であり、かつセロトニンが足りないような症状が強い方にクロミプラミンは向いている抗うつ剤になります。

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