コバシル（一般名：ペリンドプリルエルブミン）は1998年に発売された降圧剤（血圧を下げるお薬）で、ACE阻害薬という種類に属します。
ACE阻害薬は、単に血圧を下げるだけでのお薬ではありません。心臓や腎臓を保護したり、糖尿病を改善させたりといった付加的な作用があります。
上手に使えば1剤で複数の効果が期待できます。お薬の作用をしっかりと熟知すれば非常に頼もしいお薬だと言えるでしょう。
血圧を下げる降圧剤にも多くの種類があります。その中でコバシルはどんな特徴のある降圧剤で、どんな患者さんに向いているお薬なのでしょうか。
コバシルの効果や特徴についてみていきましょう。
１．コバシル錠の特徴
まずはコバシルというお薬の特徴について説明します。
コバシルは「ACE阻害薬」という種類の降圧剤になります。ACE阻害薬はその名の通り、ACE（アンジオテンシン変換酵素）という酵素のはたらきをブロックすることで血圧を下げるお薬になります。
ACEはアンジオテンシンⅠという物質をアンジオテンシンⅡという物質に変えるはたらきがあります。アンジオテンシンⅡは血圧を上げる作用があるため、ACEがブロックされるとアンジオテンシンⅡが少なくなり、血圧が下がるのです。
ACE阻害薬はコバシル以外にもいくつかありますが、まずは降圧剤の中でのACE阻害薬の特徴について紹介します。
【ACE阻害薬の特徴】
・血圧を下げる力（降圧力）は中程度
・臓器保護作用があり心不全・腎不全にも用いられる
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が生じる事があるが、逆手にとって誤嚥予防に用いられることも
ACE阻害薬は降圧剤に属し、血圧を下げるはたらきを狙って投与されます。しかしそれ以外にも付加的な効果があるのが特徴です。
単純に「血圧を下げる力」だけを見れば、カルシウム拮抗薬などより効果が強い降圧剤もあります。しかしACE阻害薬は血圧を下げる作用以外にもいくつかの作用があるのです。
その1つが「臓器保護作用」です。ACE阻害薬は心臓や腎臓を保護してくれる作用が確認されています。
血圧が高いと心臓や腎臓にもダメージを与えます。血液は心臓から血管を通って全身の臓器に送られるわけですから、血管が硬くなって血圧が上がれば心臓の負荷が上がり、心臓も痛みやすくなります。
また腎臓は血液から老廃物を取り出し尿を作るはたらきがあります。血管が硬くなっている高血圧の方では、尿を作るのも負荷がかかるようになり腎臓も痛みやすくなります。
このように血圧が高い方というのは、心臓や腎臓といった臓器にもリスクが生じるため、臓器保護作用を持つACE阻害薬は高血圧による全身へのダメージをより広く守ってくれるお薬だと言えます。
更にACE阻害薬は、インスリンの効きを増強させるはたらきがある事が報告されています。インスリンは血糖値を下げるホルモンですので、インスリンが増強されれば糖尿病の改善も期待できます。
ACE阻害薬に特徴的な副作用としては、「空咳」があります。これはACEをブロックするとサブスタンスPという物質が増えるためだと考えられています。人によっては困る副作用でありますが、この副作用を逆手に取って「誤嚥の予防」に用いることもあります。
高齢者では食べ物を飲み込む力（嚥下能）が低下してしまい、食べたものが食道ではなく気管にあやまって入ってしまうという事が起こり得ます。これを「誤嚥」と言い、誤嚥を起こすと肺に異物が入るため誤嚥による肺炎（誤嚥性肺炎）を引き起こしてしまいます。
誤嚥はサブスタンスPが減ることで咳反射が生じにくくなると起こりやすくなります。サブスタンスPが増えると咳は生じやすくなりますが、誤嚥は起こしにくくなるのです。
元々、咳というのは気管に入った異物を追い出す行為である事を考えれば、これは当然と言えるでしょう。
この作用を利用してACE阻害薬は誤嚥予防に用いられる事もあるのです。
では次にACE阻害薬の中でのコバシルの特徴を紹介します。
・作用時間が非常に長く、1日1回の服用で安定した効果が得られる
ACE阻害薬の中でのコバシルの最大の特徴は、その作用時間の長さです。1日1回の服用で良いACE阻害薬はいくつかありますが、コバシルはその中でもトップクラスの持続時間を持ち、長時間安定して効き続けるという特徴があります。
トラフ/ピーク値という指標があります。これは、お薬が最も効いていて血圧が最も下がっている時（ピーク）と、お薬の効果が最も弱くなっていると考えられる翌日の服用直前時（トラフ）の血圧下降度の比率になります。
トラフ/ピーク値が高い（100に近い）ほどお薬が長時間同じ強さで効き続けているということになります。
多くのACE阻害薬のトラフピーク値は30～80くらいですが、コバシルはというと約100％という非常に高いトラフピーク値を有し、お薬が長く安定して効くお薬だと言えます。
コバシル（ペリンドプリル）は体内でペリンドプリラートという物質になりますが、このペリンドプリラートの作用時間が極めて長いためだと考えられています。
以上からコバシルの特徴を挙げると次のようになります。
【コバシルの特徴】
・中等度の血圧を下げる作用がある
・心臓・腎臓などの臓器保護作用がある
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が起こり得るが、これが誤嚥の予防になる事もある
・作用時間が非常に長く、1日1回の服用で安定した効果が得られる
２．コバシル錠はどんな疾患に用いるのか
コバシルはどのような疾患に用いられるのでしょうか。添付文書には次のように記載されています。
【効能又は効果】
高血圧症
コバシルは降圧剤ですので、「高血圧症」の患者さんに用います。
高血圧症も細かく分ければ様々なタイプがありますが、コバシルは高血圧症であればすべてに使用する事ができます。
コバシルの各高血圧症に対する総合的な有効率は77.1％と報告されています。
内訳としては、
- 軽～中等症の本態性高血圧症に対する有効率（単独療法）は74.1%
- 軽～中等症の本態性高血圧症に対する有効率（併用療法）は85.7%
- 重症高血圧症に対する有効率は77.4%
- 腎障害を伴う高血圧症に対する有効率は73.9%
となっています。
本態性高血圧というのは原因が特定されていない高血圧の事で、一般的に言われる高血圧の事です。本態性でない高血圧は「二次性高血圧」と呼ばれ、これは何らかの原因があって二次的に血圧が上がっているような状態を指します。これにはお薬の副作用による血圧上昇、ホルモン値の異常による高血圧（原発性アルドステロン症など）があります。
本態性高血圧のほとんどは単一の原因ではなく、喫煙や食生活の乱れ、運動習慣の低下などが続く事による全身の血管の動脈硬化によって生じます。
コバシルをはじめとしたACE阻害薬は単なる高血圧に使うのではなく、
- 心肥大を合併した高血圧症
- 腎機能障害を合併した高血圧症
- 糖尿病を合併した高血圧症
- 誤嚥しやすい方に合併した高血圧症
に用いることによって、1剤で複数の効果を得る事が出来ます。
３．コバシル錠にはどのような作用があるのか
コバシルは具体的にどのような作用を有しているのでしょうか。
コバシルの作用機序について紹介します。
Ⅰ．降圧作用
コバシルは降圧剤であり、主な作用は血圧を下げる作用になります。
ではコバシルはどのように血圧を下げてくれるのでしょうか。
私たちの身体の中には、血圧を上げる仕組みがいくつかあります。その1つに「RAA系」と呼ばれる体内システムがあります（RAA系とは「レニン-アンジオテンシン-アルドステロン」の略です）。
RAA系は本来、血圧が低くなりすぎてしまった時に血圧を上げるシステムです。RAA系は「腎臓に流れてくる血流量」を元に全身の血圧を推測し、血圧をコントロールするシステムになります。
腎臓は血液から老廃物を取り出して尿を作る臓器ですが、ここに「傍糸球体装置」というものがあります。傍糸球体装置は腎臓に流れてくる血液が少なくなると「血圧が低くなっている！」と判断して「レニン」という物質を放出します。
レニンはアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンⅠという物質に変えるはたらきがあります。
更にアンジオテンシンⅠはACEという酵素によってアンジオテンシンⅡになります。
アンジオテンシンⅡは、血管を収縮させて血圧を上げるはたらきがあります。また副腎という臓器に作用して、アルドステロンというホルモンを分泌させます。
アルドステロンは血液中にナトリウムを増やします（詳しく言うと、尿として捨てる予定だったナトリウムを体内に再吸収します）。血液中のナトリウムが増えると血液の浸透圧が上がるため、ナトリウムにつられて水分も血液中に引き込まれていきます。これにより血液量が増えて血圧も上がるという仕組みです。
通常であればこのRAA系は、血圧が低くなった時だけ作動します。しかし血圧が高い状態が持続している方は、このRAA系のスイッチが不良になってしまい、普段からRAA系システムが作動してしまっていることがあります。
コバシル（ペリンドプリル）は服用すると体内で代謝されてペリンドプリラートになります。このペリンドプリラートがACEのはたらきをブロックし、アンジオテンシンⅡが作られないようにします。血圧を上げる物質であるアンジオテンシンⅡが少なくなるため、血圧が下がるというわけです。
また、ACEをブロックするとキニナーゼⅡという物質の産生も抑える事が分かっています。キニナーゼⅡはブラジキニンという物質の分解を抑えるため、キニナーゼⅡが減ると、ブラジキニンも減ります。
ブラジキニンも血圧を上げる作用があるため、この作用も降圧作用に貢献していると考えられています。
Ⅱ．臓器保護作用
コバシルには臓器保護作用があります。
具体的には心臓・腎臓や脳に対して、これらの臓器が傷付くのを防いでくれるのです。
心臓が傷んでしまい、十分に機能できなくなる状態を「心不全」と呼びます。高血圧は心不全のリスクになるため、コバシルの降圧作用はそれ自体が心保護作用になります。
またそれ以外にも先ほど説明したRAA系の「アンジオテンシンⅡ」は心筋の線維化（リモデリング）を促進し、これも心臓の力を弱める原因となります。
コバシルはアンジオテンシンⅡの産生量を少なくしてくれるため、これも心保護作用になります。またアンジオテンシンⅡが減る事によりアルドステロンも減るため、これにより体内の余分な水分が減り、心臓への負担も軽減します。
実際コバシルは、動物実験において高血圧性心肥大の抑制効果が認められており、また人においても服用した患者さんの心肥大を改善させる事が確認されています。
腎臓に対しても同様です。腎臓が傷んでしまい、十分に機能できなくなる状態は「腎不全」と呼ばれ、これも高血圧が発症リスクになるため、コバシルの降圧作用はそれ自体が腎保護作用になります。
アンジオテンシンは腎臓の線維化も促進し、これも腎不全の原因になるのですが、コバシルは同様の機序で腎臓の線維化を抑え、腎保護作用を発揮します。
Ⅲ．血糖改善作用
コバシルには血糖値を改善させる作用があります。
その作用は強くはないため単独で糖尿病の治療に用いられる事はありませんが、高血圧に糖尿病を合併しているような場合では1剤で複数の作用を期待できます。
血糖を改善させる作用はコバシルがアンジオテンシンⅡの産生を抑制するためだと考えられています。アンジオテンシンⅡはインスリンのはたらきを弱める事で、血液中の血糖が筋肉などの組織に取り込まれにくくします。
ACE阻害薬はACEをブロックすることでアンジオテンシンⅡを減らすため、インスリンの作用が減弱されにくくなり、これが血糖改善になるのです。
またACE阻害薬はブラジキニンという物質を増やす作用があります。ブラジキニンは血液中の血糖を筋肉などの組織に取り込むはたらきがあるため、これも血糖改善作用に貢献しています。
Ⅳ．咳反射の亢進
ACE阻害薬はACEという酵素をブロックする事でサブスタンスPという物質を増やします。
サブスタンスPは咳反射を亢進させる物質です。そのためACE阻害薬では咳が出やすくなるという副作用が生じることがあります。
一方で咳というのは気管に異物が入らないように気管や肺を守るはたらきがあります。特に高齢者では食物を飲み込む力（嚥下能）が弱ってしまい、食道ではなく気管に食べ物が入ってしまうことがあります（これを誤嚥と呼びます）。
コバシルはACEを阻害して咳反射を亢進させることにより、この誤嚥を起こす頻度を減らす効果があるのではと考えられており、しばしば誤嚥リスクの高い方に投与されます。
コバシルをはじめとしたACE阻害薬の誤嚥予防効果は強いものではありませんが、誤嚥は誤嚥性肺炎を引き起こし命に関わる事もあるため、その頻度を少しでも減らせることは意味のある事です。
４．コバシルの副作用
コバシルの副作用はどのようなものがあるのでしょうか。またコバシルは安全はお薬なのでしょうか、それとも副作用が多いお薬なのでしょうか。
全体的な印象としてコバシルをはじめとしたACE阻害薬は安全性が高いお薬です。適正に使用していれば重篤な副作用に出会うことはほとんどありません。
コバシルの副作用発生率は、高血圧症への使用の場合は約13.3％と報告されています。臨床的な感覚としては他のACE阻害薬と比べて副作用が特別多いという印象はありませんが、報告上は他のACE阻害薬よりも副作用発生率は高くなっています（他のACE阻害薬はおおよそ6％前後）。
この理由としては、恐らく新しいお薬の方がより厳密に副作用発生率の報告を行っているためだと考えられます。コバシルはACE阻害薬の中では一番新しい部類に入るため、副作用の調査も一番厳密に行われている可能性があります。臨床的な実感としてはコバシルの副作用発生率は他のACE阻害薬と変わりません。
生じうる副作用としては、
- 咳嗽（咳）
- 咽頭部違和感
- めまい
- 頭痛
- 発疹、皮疹
- 悪心
などが報告されています。
咳嗽や咽頭部違和感はACE阻害薬がサブスタンスPを増やす事によって生じる副作用で、ACE阻害薬に共通する副作用になります。
頭痛やめまいはコバシルは血圧を下げてしまうことによって生じる症状です。
また血液検査値の異常の報告もあり、
- BUN、クレアチニン上昇
- コレステロール、トリグリセリド（中性脂肪）上昇
- AST、ALT上昇
- カリウム上昇
などが挙げられます。
コバシルは「アルドステロン」というホルモンのはたらきを弱めますが、アルドステロンは本来、体内のナトリウムを増やし、その代り体内のカリウムを減らすはたらきがあります（ナトリウムを尿から再吸収し、カリウムを尿に排泄します）。
コバシルはこの作用を止めてしまうため、体内のカリウムが増えすぎてしまうことがあるのです。
そのためACE阻害薬を長期間副作用されている方は定期的に血液検査などで肝機能、腎機能、電解質（カリウムなど）をチェックしておくことが望ましいでしょう。
稀ですが重篤な副作用として
- 血管浮腫
- 急性腎不全
- 高カリウム血症
などが報告されています。
また、コバシルは次の状態の方には禁忌（使用してはダメ）となっています。
- コバシルの成分に対し過敏症の既往歴のある方
- 血管浮腫の既往歴のある方（血管浮腫による呼吸困難が出現する可能性がある）
- デキストラン硫酸固定化セルロース、トリプトファン固定化ポリビニルアルコール又はポリエチレンテレフタレートを用いた吸着器によるアフェレーシスを施行中の方（ブラジキニンの蓄積によりアフナフィラキシーが生じる可能性がある）
- アクリロニトリルメタリルスルホン酸ナトリウム膜（AN69®）を用いた血液透析施行中の方（透析中にアナフィラキシーを起こす可能性がある）
- 妊婦又は妊娠している可能性のある方
- ラジレスを投与中の糖尿病の方（非致死性脳卒中、腎機 能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスクが高まる可能性がある）
妊婦さんに投与できないのは、妊娠中期及び末期にACE阻害薬を投与された際に、羊水過少症、胎児・新生児の死亡、新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋の形成不全及び羊水過少症によると推測される四肢の拘縮、頭蓋顔面の変形などが現れたとの報告があるためです。
難しい用語を並べましたが、要するにACE阻害薬を妊娠中に服用すると赤ちゃんに奇形が生じる確率が上がってしまうため、使用する事が出来ないという事です。
また糖尿病患者さんがラジレスとACE阻害薬は併用すると非致死性脳卒中、腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧のリスク増加が報告されています。
ただしラジレスとの併用に関しては、どうしても他の降圧剤で治療できない高血圧症の方に限り、慎重に用いることは認められています。
５．コバシルの用法・用量と剤形
コバシルは、
コバシル錠 2mg
コバシル錠 4mg
の2剤形があります。
コバシルの使い方は、
通常、成人には2～4mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日最大量は8mgまでとする。
と書かれています。
コバシルは主に腎臓から排泄されるため、腎機能の悪い方に使うと、腎臓に過度な負担をかけてしまうことがありますそのため血清クレアチニン値が3を超えるような腎障害のある方は、減量するか投与間隔を伸ばすことが推奨されています。
コバシルは作用の持続時間が非常に長く、服用後約24時間にわたって効果が持続すると考えられています。1日を通して確実に血圧を下げてくれるのもコバシルのメリットの1つです。
ちなみにコバシルを服薬してからどれくらいで効果を判定すれば良いのでしょうか。これは明確に決まっているわけではありませんが、通常2週間程度で効果は現れはじめます。しっかりとした効果を判定するには「約1カ月」程度を考えます。
６．コバシルが向いている人は
以上から考えて、コバシルが向いている人はどんな人なのかを考えてみましょう。
コバシルの特徴をおさらいすると、
・中等度の血圧を下げる作用がある
・心臓・腎臓などの臓器保護作用がある
・糖尿病を改善させる作用がある
・空咳が起こり得るが、これが誤嚥の予防になる事もある
・作用時間が非常に長く、1日1回の服用で安定した効果が得られる
というものでした。
コバシルの最大の特徴はその作用時間の長さ、そして24時間同じくらいの強さで効き続けてくれることです。
トラフ/ピーク値が約100というACE阻害薬はコバシル以外にほとんどなく、24時間安定した効果がほしいのであればもっとも推奨できるACE阻害薬になります。
最近ではARBなどのより新しい降圧剤によって、コバシルのようなACE阻害薬が処方されることが少なくなりましたが、どんな場合もARBの方が優れているという事はありません。
ARBはACE阻害薬と比べて空咳が生じにくいなどのメリットもありますが、一方で薬価が高いというデメリットもあります。また心筋リモデリングの抑制効果はARBよりもACE阻害薬の方が優れているという報告もあります。
ACE阻害薬は古いお薬ではありますが、正しく使えば現在でも十分な効果を期待できるお薬なのです。